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INFORMACIÓN DE PROCEDIMINETOS PREVIOS
¿Ha iniciado usted o su invitado algún Juicio que trate el mismo asunto por el cual pretende aperturar el procedimiento de mediación?*	SI	No
En caso de ser afirmativo especifique cuál y el estado procesal que guarda:*	Estado Expediente:*
Juzgado:*
No Expediente:*	Entidad:*

EN CASO DE CONTAR CON UN GESTOR, ASESOR LEGAL O LICENCIADO DE JUSTICIA CIUDADANA
Nombre:
Celular:	Correo:

EN CASO DE MATERIA FAMILIAR
¿Ha iniciado usted o su invitado procedimiento de mediación ante el Sistema DIF Estatal?*	SI	No
En caso de ser afirmativo especifique cuál y el estado procesal que guarda:*	Estado Expediente:
No Expediente:
¿Hay niños, niñas y/o adolescentes involucrados?*	SI	No
¿Cuántos?:*

Procedencia
De conformidad a lo señalado en el párrafo segundo del artículo 4 de la Ley del Centro Estatal de Mediación del Estado de Puebla, el procedimiento de mediación no podrá ser utilizado en aquellos casos que impliquen la existencia de elementos que presuman violencia de género o cualquier otro que represente un desequilibrio entre los intervinientes, por estar alguno de ellos en una situación de especial vulnerabilidad.
Señalar si en el asunto que pretende someter al procedimiento de mediación existe violencia:*	SI	No
En caso de ser afirmativo describa brevemente la situación real:

ACREDITACIÓN DE IDENTIDAD
¿Cuenta con documento que acredite su personalidad dentro del asunto a mediar?	SI	No
Describa su documento:

BREVE RELATO DE LA CONTROVERSIA
Describa brevemente la situación real:
De conformidad a lo señalado en el artículo 846 del Código de Procedimientos Civiles para el Estado Libre y Soberano de Puebla, que a la letra dice " Será sancionado civil y penalmente quien utilice la mediación con el ánimo de engañar a una o a ambas partes."